18/02/2026
Dr. Aurelio Arnedillo Muñoz
Control sintomático del paciente con EPOC. La importancia de la elección de la posología del tratamiento inhalado.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un trastorno respiratorio caracterizado por obstrucción persistente al flujo aéreo y manifestaciones sintomáticas crónicas que incluyen disnea, tos y/oexpectoración, habitualmente producidas por la exposición al humo del tabaco, al menos en nuestro medio, donde constituye el principal factor de riesgo1,2. Las últimas estrategias GOLD insisten en que el objetivo central del tratamiento de la EPOC es reducir síntomas (disnea y limitación de la actividad física) y disminuir el riesgo futuro (exacerbaciones, progresión de la enfermedad y mortalidad)1.
Por tanto, el control de los síntomas se presenta como un objetivo fundamental en estos pacientes, objetivo para lo cual, disponemos de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Dentro de los tratamientos farmacológicos, las terapias inhaladas con broncodilatadores beta2 agonistas de acción prolongada (LABA) y/o anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA)constituyen la base del tratamiento de la EPOC.
Los ensayos clínicos más relevantes con doble o triple terapia inhalada se han centrado en la prevención de exacerbaciones y solo secundariamente han tenido como objetivo los síntomas de los pacientes, y dentro de estos síntomas, casi con exclusividad la disnea o el CAT (COPD assessment Test). Además, la mayoría de estos estudios no han considerado la variabilidad de los síntomas a lo largo del día de los pacientes, a pesar de que existen sólidos fundamentos fisiopatológicos que explican el empeoramiento nocturno y matutino de la EPOC.
Durante la noche, existen determinados factores que contribuyen a empeorar los síntomas de los pacientes con EPOC, sobre todo, en pacientes con peor función pulmonar. Entre estos factores están la posición en supinodurante el sueño, que disminuye la capacidad residualfuncional y favorece el colapso de las víasaéreas pequeñas durante la respiración a volumen corriente.Esto conduce a una alteración en la relaciónventilación/perfusiónque empeora el intercambio gaseoso. Además, la ventilación por la noche cae un 15% desde la vigilia a las fases No REM e incluso más en fases REM, donde se produce una disminución de la actividad de la musculatura respiratoria lo cual unido al aumento del tono colinérgico (broncoconstrictor) durante la noche empeora también el intercambio de gases3.
En consecuencia, la sintomatología de la EPOC puede variar significativamente a lo largo del día, con patrones de mayor prevalencia de síntomas matutinosal despertarse y nocturnos que han sido documentados en múltiples estudios clínicos observacionales.
En un estudio en vida real, los síntomas más frecuentes durante el día fueron la disnea75% y la tos 72,2%.En ese mismo estudio, los síntomas matutinos fueron más frecuentes que los nocturnos, destacando durante la mañana la tos en el 50,1%de los pacientes y la disnea en el 45,7% y por la noche la tos en un 33,2% y la disnea en un 24,4%.El 63% de los pacientes había presentado al menos un síntoma nocturno la semana previa4
En otro estudio europeo, en pacientes con EPOC estable, los síntomas fueron más frecuentes en las primeras horas de la mañana y durante el día que en la noche (81,4%, 82,7% y 63,0%, respectivamente). En general, el 56,7% de los pacientes presentó síntomas durante las 24 horas del día (3 partes del día) y el 79,9% presentó síntomas en 2 partes del día5.
Finalmente un estudio en vida real en Estados Unidos mostró que el 88% de los pacientes reportaron síntomas diurnos, el 74% experimentaron síntomas nocturnos y el 7% reportaron síntomas nocturnos diarios. Los pacientes que experimentaron síntomas nocturnos a diario fueron los que presentaron mayor deterioro en su actividad6.
En una revisión de Braghiroli A et al7, analizaron también la variabilidad de los síntomas en pacientes con EPOC (Figura 1). Los síntomas diurnos están estrechamente asociados con limitación funcional y peor estado de salud reportado por los pacientes, incluso cuando la obstrucción al flujo aéreo no era severa y los síntomas nocturnos se asocian a peor calidad de sueño y predicen una mayor mortalidad y exacerbaciones. Por lo tanto, deberían ser un objetivo del tratamiento7.
Figura 1. Variación circadiana de los síntomas de la EPOC (modificada de cita 7).
En este contexto, en el tratamiento farmacológico de la EPOC, la elección del fármaco y del dispositivo suele recibir gran atención, mientras que la frecuencia de administración (cada 12 frente a cada 24 horas) se aborda con menor profundidad, a menudo priorizando la simplificación de la pauta. Ni GOLD1 ni GesEPOC2 incorporan de forma sistemática la variabilidad circadiana de los síntomas como un determinante formal en la selección o ajuste del tratamiento a pesar de que la variabilidad circadiana de los síntomas en la EPOC no es un fenómeno anecdótico, sino un rasgo clínico frecuente.
Sin embargo, la posología puede ser una herramienta clave de individualización del tratamiento y, en determinados perfiles, la administración dos veces al día podría ofrecer un control sintomático superior8.
En el estudio DANICO9 (Day and Night-time Symptoms in COPD), estudio observacional, multicéntrico, nacional y no intervencionista, realizado en Grecia, se evaluó el impacto del inicio reciente de doble broncodilatación con aclidinio/formoterol cada 12 horas sobre los síntomas diurnos y nocturnos, la calidad de vida y la función pulmonar en condiciones de práctica clínica real. Se incluyeron a 2105 pacientes con EPOC que fueron seguidos durante un periodo medio de 3 meses, con dos visitas (basal y final). A los 3 meses del inicio del tratamiento, el 50,1% de los pacientes mejoró sus síntomas matutinos, el 49,9% mejoró los síntomas diurnos y el 44,9% mejoró los síntomas nocturnos y se redujo un 43,2%la frecuencia de despertares nocturnos por síntomas de EPOC.
Un ejemplo de evidencia que apoya la plausibilidad clínica de la posología dos veces al día, pero esta vez con la triple terapia inhalada lo tenemos en los estudiosTRITRIAL9yTRICOP10. En estos estudios,en vida real, se reclutaron pacientes con EPOC sintomáticos, con un CAT mayor o igual a 10, a pesar de tratamientoprevio, a los que se les prescribió tratamiento con beclometasona/formoterol/glicopirronio(BDP/FF/G) cada 12 horas. Este tratamiento se asoció con mejoría significativa de síntomas (tos, esputo y disnea) y de la calidad de vida, sin deterioro de la adhesión al tratamiento. Además, el estudio TRITRIAL es uno de los pocos estudios en vida real que evaluó de forma sistemática la calidad del sueño, y se observó una mejoría significativa en el cuestionario de sueño CASIS y en el ítem “sueño” del CAT. Este hallazgo apoya la capacidad de la triple terapia extrafina dos veces al día para mejorar la dimensión nocturna de la EPOC, un dominio clínicamente relevante y frecuentemente infravalorado.
En conclusión, la EPOC es, para una proporción relevante de pacientes, una enfermedad con expresión clínica a lo largo de las 24 horas, en la que los síntomas nocturnos y matutinos tienen un impacto significativo sobre la calidad de vida, el sueño, la capacidad funcional y el riesgo futuro, pese a estar infrarepresentados en los algoritmos terapéuticos actuales. En este contexto, la posología del tratamiento inhalado constituye una herramienta clave de individualización, más allá del tipo de fármaco o del dispositivo, la administración cada 12 horas puede aportar ventajas clínicas en pacientes seleccionados con persistencia de síntomas nocturnos o empeoramiento matutino con pautas cada 24 horas. La evidencia en práctica clínica real con doble y triple terapia inhalada administrada dos veces al día muestra mejoras consistentes en el control sintomático y en la calidad de vida, sin un impacto negativo relevante en la adherencia. Por ello, la simplificación posológica no debe ser un objetivo indiscriminado y la evaluación sistemática de los síntomas nocturnos y matutinos debería integrarse en la toma de decisiones para avanzar hacia un manejo verdaderamente personalizado de la EPOC.
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