02/10/2025
Dr. Manuel García Amores.
Anticiparse a la Exacerbación: Un Viaje hacia la Medicina Personalizada en la EPOC.
Durante años, las exacerbaciones de la EPOC han sido tratadas como eventos agudos impredecibles, emergencias clínicas que interrumpen el curso crónico de la enfermedad. [ED1] Sin embargo, una nueva visión se está abriendo paso: la idea de que no todas las exacerbaciones son iguales, y que cada una puede tener un rostro distinto, un origen único y una respuesta terapéutica diferenciada. En este contexto, el artículo de Bhatt y colaboradores, publicado en el American Journal ofRespiratory and Critical Care Medicine en 2023, representa un hito conceptual que invita a repensar el enfoque clínico de la AEPOC.
El estudio propone una clasificación integradora basada en tres dimensiones complementarias: fenotipo, etiotipo y endotipo. Cada exacerbación, más que un simple aumento de síntomas, sería una expresión concreta de estas tres coordenadas. El fenotipo describe cómo se presenta clínicamente el episodio: ¿es súbito o progresivo?, ¿recurrente o aislado?, ¿con necesidad de hospitalización o de manejo ambulatorio? El etiotipo nos remite a su causa desencadenante: desde infecciones virales o bacterianas, hasta la exposición a contaminantes, la insuficiencia cardíaca, el reflujo gastroesofágico o incluso el estrés psicoemocional. Finalmente, el endotipo revela el mecanismo inflamatorio subyacente, con especial atención a los perfiles neutrofílicos, eosinofílicos o pauciinmunes.
Este enfoque tridimensional no es solo una sofisticación teórica. Tiene consecuencias prácticas directas. Por ejemplo, conocer el endotipo permite anticipar la respuesta al tratamiento antiinflamatorio. Los pacientes con inflamación eosinofílica suelen beneficiarse de los corticoides sistémicos, mientras que aquellos con un perfil neutrofílico pueden requerir estrategias diferentes, incluyendo la valoración de antibióticos o terapias alternativas. En cambio, los pacientes con un patrón pauciinmune —es decir, sin marcadores inflamatorios claros— representan un reto clínico aún mayor, y pueden beneficiarse más de la evaluación de comorbilidades no respiratorias.
El artículo también enfatiza el valor de los biomarcadores, herramientas que ya están disponibles en la práctica clínica cotidiana. El recuento de eosinófilos en sangre se posiciona como un marcador clave para guiar el uso de corticoides y seleccionar posibles candidatos a terapias biológicas. Otros marcadores, como la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina o el péptido natriurético (BNP), ayudan a diferenciar etiologías infecciosas, inflamatorias o cardiacas. Incluso tecnologías emergentes como el análisis de compuestos orgánicos volátiles (VOCs) o los dispositivos de nariz electrónica (e-nose) podrían, en un futuro cercano, revolucionar la identificación precoz del tipo de exacerbación.
En este contexto de medicina personalizada, los tratamientos biológicos emergen como una esperanza tangible. Aunque los ensayos con mepolizumab y benralizumab (centrados en IL-5 e IL-5Rα) han ofrecido resultados modestos en población general con EPOC, sí se han identificado subgrupos con potencial beneficio. Especialmente relevante es la irrupción de dupilumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor de IL-4α, que bloquea tanto la vía de IL-4 como de IL-13. Los estudios BOREAS y NOTUS han demostrado una reducción significativa de las exacerbaciones y una mejora del FEV1 en pacientes con EPOC eosinofílica e inflamación tipo 2. Este podría ser el primer paso hacia una nueva era terapéutica, donde el tratamiento no se base únicamente en el grado de obstrucción bronquial, sino en la biología de la inflamación que lo acompaña.
El enfoque de Bhatt et al. no solo invita a clasificar mejor las exacerbaciones, sino también a actuar de forma más inteligente. [ED2] Integrar esta mirada en la práctica asistencial significa formar al clínico en el uso de biomarcadores, desarrollar algoritmos basados en fenotipos, y facilitar el acceso a terapias dirigidas. También implica un cambio cultural: abandonar la idea de que todas las exacerbaciones deben tratarse igual, y abrazar la complejidad como una oportunidad para intervenir con mayor precisión.
En definitiva, la propuesta de identificar fenotipos, etiotipos y endotipos no es una sofisticación académica, sino una herramienta potente para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. Aplicada con criterio, puede ayudarnos a evitar ingresos hospitalarios, mejorar la calidad de vida, y tal vez, algún día, prevenir la siguiente exacerbación antes de que ocurra.
Bibliografía:
1. Bhatt SP, Agusti A, Bafadhel M, Christenson SA, Bon J, Donaldson GC, et al. Phenotypes, Etiotypes, and Endotypes of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med 2023 -08-10;208(10):1026
2. Brightling CE, Greening NJ. Airway inflammation in COPD: progress to precision medicine. Eur Respir J. 2019;54(2):1900651. https://doi.org/10.1183/13993003.00651-2019
3. Sethi S. Infection as a comorbidity of COPD. Eur Respir J. 2010 Jun;35(6):1209-15. doi: 10.1183/09031936.00081409. PMID: 20513910.
4. Bhatt SP, Rabe KF, Hanania NA, Vogelmeier CF, Cole J, Bafadhel M, et al. BOREAS Investigators. Dupilumab for COPD with Type 2 Inflammation Indicated by Eosinophil Counts. N Engl J Med. 2023 Jul 20;389(3):205-214. doi: 10.1056/NEJMoa2303951. Epub 2023 May 21. PMID: 37272521.
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