30/06/2025
Dra. María López López.
Patología del sueño en la evolución de los pacientes con EPOC.
La EPOC y la apnea obstructiva del sueño (AOS) son enfermedades con alta prevalencia y pueden coexistir, es lo que se conoce como síndrome de superposición (OS), si bien son tan prevalentes por separado que puede ocurrir basándose únicamente en una asociación casual. El síndrome de superposición (OS), fue descrito por primera vez en 1985.
La superposición de AOS y EPOC se ha relacionado con un aumento de la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC, hospitalizaciones y mortalidad.
Existe evidencia considerable de interacciones importantes entre ambos trastornos que influyen en la epidemiología, las comorbilidades y la supervivencia.
Los pacientes con síndrome de superposición presentarán las características clínicas de cada trastorno, es probable que también presenten características clínicas adicionales que reflejen la mayor prevalencia de hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar.
Estudios que incluyeron pacientes con AOS diagnosticada revelaron que la prevalencia de solapamiento entre AOS y EPOC oscilaba ampliamente entre el 7,6 % y el 55,7 %. También se evaluó la presencia de AOS coexistente en poblaciones con EPOC que oscila entre el 2,9 % al 65,9 %.
Evaluación clínica del síndrome de superposición
El diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (TRS) en pacientes con EPOC puede ser complejo.
La alteración del sueño es uno de los síntomas más comunes que refieren los pacientes con EPOC, síntomas que se superponen con los del TRS, como sueño no reparador, despertarse con dificultad, cefaleas matutinas y mayor somnolencia diurna.
Los cuestionarios para detectar y determinar la probabilidad de AOS no han sido validados específicamente en la EPOC y, por lo tanto, deben utilizarse con precaución. Los estudios han demostrado que el rendimiento de la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) y los cuestionarios STOP-Bang para predecir la AOS en pacientes con EPOC fue menor de lo esperado.
Los antecedentes de exacerbaciones y las comorbilidades cardiovasculares deben evaluarse y considerarse cuidadosamente durante la entrevista clínica.
En los pacientes con diagnóstico confirmado de AOS se deben detectar factores de riesgo o síntomas compatibles con EPOC. La derivación para pruebas de función pulmonar será útil para la identificación temprana e instaurar el tratamiento adecuado.
Comorbilidades en la superposición de AOS y EPOC
Tanto la EPOC como la AOS se asocian con una serie de alteraciones fisiológicas y biológicas superpuestas, como la hipoxia y la inflamación, que contribuyen a las comorbilidades cardiovasculares. El manejo de los pacientes con solapamiento entre AOS y EPOC difiere del de aquellos con EPOC sola. Es muy probable que el síndrome de superposición se asocie con un mayor riesgo de comorbilidad que con cualquiera de las dos enfermedades por separado.
Los pacientes con EPOC que además tienen AOS tuvieron exacerbaciones de EPOC más frecuentes y más ingresos hospitalarios debido a exacerbaciones de EPOC en comparación con los pacientes con EPOC sola y se ha asociado con un mayor riesgo de muerte y reingreso temprano tras el alta.
La hipoxemia, tanto intermitente como sostenida, es más pronunciada en la superposición AOS-EPOC, al igual que la hipercapnia y los resultados clínicos adversos en comparación con la EPOC o la AOS solas.
Se han identificado diversas vías moleculares como posibles contribuyentes a la comorbilidad, incluida la inflamación sistémica mediada por la proteína C reactiva (PCR) y por los productos derivados de la activación del factor de transcripción nuclear kappa B (NF-kB), como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina-8 (IL-8) y la activación plaquetaria (aumentada tanto en EPOC como en AOS) ; factores todos estos importantes en la enfermedad cardiovascular .
La carga hipóxica en la AOS predice fuertemente la mortalidad relacionada con la enfermedad cardiovascular. La hipoxemia diurna y nocturna en la EPOC también se asocia con una actividad nerviosa simpática elevada, probablemente vinculada a un mayor riesgo cardiovascular.
Por lo tanto, parece probable que los pacientes con superposición de AOS y EPOC tengan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que cualquiera de las dos afecciones por separado.
Hay una alta prevalencia de enfermedad cardiovascular, especialmente enfermedad cardíaca isquémica, hipertensión sistémica y pulmonar en pacientes con superposición en comparación con cada enfermedad sola.
Además, se ha descrito sistemáticamente una prevalencia más alta de enfermedad cardiovascular, fibrilación auricular y enfermedad cerebrovascular en pacientes con superposición en comparación con aquellos con EPOC sola.
¿Cómo afecta el tratamiento de la EPOC al AOS? ¿Y el tratamiento del AOS a la EPOC?
El tratamiento de superposición debe basarse en las guías actuales de cada una de las enfermedades. El objetivo del tratamiento es aliviar la hipoxemia y la hipercapnia durante el sueño, mejorar la calidad del sueño y la calidad de vida relacionada con la salud. Cada vez hay más evidencia de que el tratamiento del AOS puede contribuir a una reducción significativa de la morbilidad, la frecuencia de exacerbaciones y la mortalidad relacionadas con la EPOC.
La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es una terapia consolidada con eficacia demostrada en el manejo de la AOS, se ha demostrado una reducción de las exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad de la EPOC después de iniciar la CPAP.
El oxígeno suplementario es el pilar del tratamiento para pacientes con EPOC con hipoxemia diurna asociada y se ha informado que mejora la mortalidad general si se utiliza al menos 18 horas al día, incluso durante el sueño. El ensayo INOX no proporcionó ninguna evidencia de que el aporte de oxígeno durante la noche exclusivamente tenga un efecto positivo en la supervivencia a largo plazo en pacientes con EPOC e hipoxemia nocturna aislada; el aporte de oxígeno durante el descanso nocturno de forma aislada puede aumentar la duración de los eventos obstructivos, así como la empeorar la hipercapnia.
La terapia de alto flujo nasal puede producir mejoras en el intercambio de gases nocturno que pueden ser superiores en comparación con la suplementación de oxígeno. Existe cierta evidencia de que el flujo de aire nasal puede beneficiar a la OSA.
En pacientes con AOS predominante, la CPAP estándar o la PAP autoajustable (APAP) pueden ser más apropiadas. Sin embargo, cuando la EPOC es el componente predominante, la ventilación no invasiva en forma de PAP binivel puede ser más apropiada.
En las directrices publicadas recientemente por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE, 2021) se indica que los pacientes con hipercapnia más grave al estar despiertos (PaCO₂ superior a 52 mmHg) causada por hipoventilación nocturna, probablemente necesiten ventilación no invasiva. ¿Se obtienen estos mismos resultados independientemente de la hipercapnia en comparación con la CPAP? ¿Y con hipercapnia moderada (PaCO₂ entre 45 kPa y 52 mmHg)?
Los beneficios altamente relevantes asociados con el tratamiento superpuesto de la EPOC-AOS para el pronóstico general refuerzan la necesidad de un alto índice de sospecha, una evaluación adecuada y un tratamiento activo de estos pacientes.
Pocos estudios han evaluado los efectos del tratamiento específico para la EPOC sobre el sueño y la respiración durante el sueño. Los pacientes con EPOC e hipoxemia nocturna se benefician de los betas agonistas inhalados de acción prolongada y terapia anticolinérgica.
El impacto de los corticosteroides inhalados es más controvertido. Un estudio ha demostrado que los corticosteroides inhalados pueden mejorar el IAH, la hipoxemia nocturna, la PaCO2 diurna y la función pulmonar mediante efectos antiinflamatorios en las vías respiratorias. Sin embargo, otros han sugerido que los ICS pueden predisponer a la miopatía, lo que puede empeorar la colapsabilidad de las vías respiratorias superiores y conducir a la AOS.
Se ha evaluado el impacto de la triple terapia inhalada en la calidad del sueño en pacientes con EPOC. Al comparar budesonida-formoterol-tiotropio con placebo-tiotropio, la triple terapia mejoró la función pulmonar, preservando la calidad y la arquitectura del sueño. No se observaron cambios en la oxigenación nocturna ni en el IAH, pero en este estudio se excluyó a los pacientes con patología del sueño obstructivo. Además, un mayor detalle de los resultados de CVRS y el cambio en la disnea observado en el ensayo IMPACT revelaron una disminución en los despertares nocturnos.
Sería especialmente relevante para la práctica clínica comprender qué niveles de EPOC y AOS son clínicamente relevantes. ¿Serían las mediciones de la carga hipóxica y el patrón hipóxico asociado mejores predictores de los síntomas, las consecuencias cardiovasculares y metabólicas y, en última instancia, más útiles para orientar la indicación del tratamiento y el manejo óptimo?
El estudio/comentario que hemos elegido se centra en analizar los beneficios potenciales de la triple terapia en pacientes con EPOC y AOS concomitante, la triple terapia (corticosteroide inhalado/antagonista muscarínico de acción prolongada/beta-agonista de acción prolongada :ICS-LABA-LAMA), es una estrategia de tratamiento en pacientes con EPOC con antecedentes de exacerbaciones y/o comorbilidad de ECV, pero no se ha examinado los beneficios potenciales de este tratamiento en pacientes con EPOC y AOS concomitante. Se plantea la posibilidad de tratar con triple terapia desde su evaluación inicial. Destacan en el comentario la necesidad de realizar más estudios sobre el papel de la triple terapia en pacientes con superposición. Dan por hecho el papel del inicio más temprano de ICS sobre la broncodilatación dual (LABA y LAMA), especialmente en pacientes con EPOC y ECV coexistente.
La terapia triple (ICS/LABA/LAMA) puede ser un tratamiento inicial apropiado para pacientes que presentan exacerbaciones frecuentes y/o ECV en comparación con la broncodilatación dual, ya que se ha demostrado que reduce las exacerbaciones y la mortalidad de los pacientes. Si en el síndrome de superposición hay más probabilidad de ECV que en EPOC sola podríamos indicar la triple terapia en el tratamiento del paciente con EPOC y AOS.
Con respecto a los trastornos respiratorios del sueño coexistentes (TRS) en pacientes con EPOC, LABA y LAMA han provocado cada uno un aumento del 2-3% en la saturación de oxígeno nocturna promedio, en comparación con placebo, en pacientes con EPOC e hipoxemia nocturna.
Los estudios sobre el uso de la terapia triple que comprende regímenes de ICS, LABA y LAMA en pacientes con EPOC son limitados en pacientes con AOS coexistente, ya que se han excluido en todos ellos
Plantean ¿Podría utilizarse también este enfoque en pacientes con OS teniendo en cuenta las directrices de la EPOC? ¿Deberían tratarse de forma más intensiva, es decir, con triple terapia, los pacientes con SO más sintomáticos o los pacientes con comorbilidades adicionales? Dado que los pacientes con SO tienen una mayor carga cardiovascular en comparación con la EPOC o la AOS solas ¿deberíamos reconsiderar nuestro enfoque de tratamiento y comenzar con triple terapia? Se necesitan más estudios para identificar a los pacientes con OS que merecen una triple terapia, con el fin de ofrecer el tratamiento adecuado de la EPOC junto con el manejo de la AOS.
En este mismo sentido podríamos ir más allá …. Con todos estos datos aportados ¿podríamos considerar un nuevo fenotipo: “síndrome de superposición EPOC y AOS “?
El término fenotipo aplicado a la EPOC se define como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico».
El reconocimiento de las peculiaridades de los distintos fenotipos de la EPOC nos debe permitir guiar un tratamiento más personalizado en el que las características del paciente se sumen a su gravedad para dirigir la terapia.
El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos.
La superposición entre la EPOC y la AOS representa un terreno fértil para futuras investigaciones, ya que muchos aspectos de la relación siguen sin estar claros.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
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