ASOCIACIÓN DE NEUMOLOGÍA Y
CIRUGÍA TORÁCICA DEL SUR

Introducción
El síndrome de agudización de la EPOC ( SAE) constituye un evento clínico de gran relevancia, definido por un empeoramiento agudo ( ≤ 14 días) de los síntomas respiratorios (disnea, tos, cambios en el color o en el volumen del esputo) respecto a la situación basal del individuo que requiere una modificación del tratamiento habitual. Las exacerbaciones en la EPOC  impactan negativamente en la función pulmonar, calidad de vida y pronóstico del paciente, aumentando el riesgo de hospitalización y muerte. (1,2)
A pesar de las estrategias terapéuticas actuales, las exacerbaciones siguen representando una carga significativa en términos de morbimortalidad y costes sanitarios. (3) Se ha estimado que los tratamientos convencionales pueden reducir la tasa de exacerbaciones en un 25-30%, lo que sugiere que aún queda un porcentaje considerable de exacerbaciones sin un abordaje preventivo eficaz. (4)
Este artículo propone una transición del manejo tradicional basado en criterios clínicos generales hacia un enfoque de medicina personalizada, en el que la identificación de rasgos tratables permita optimizar la terapia farmacológica y no farmacológica en cada paciente.

Fisiopatología y factores predisponentes
Las exacerbaciones en la EPOC son eventos heterogéneos con múltiples etiologías subyacentes. Se han identificado distintos mecanismos fisiopatológicos que pueden coexistir en un mismo paciente, incluyendo:(5)
Inflamación neutrofílica crónica en la vía aérea, con aumento de la producción de citoquinas proinflamatorias como la IL-8 y el TNF-α, que favorecen la migración y activación de neutrófilos, generando mayor daño tisular.
Eosinofilia en la vía aérea, presente en un subgrupo de pacientes con EPOC, caracterizada por un perfil inflamatorio más similar al del asma, con niveles elevados de IL-5 e IL-13.
Colonización bacteriana crónica, especialmente por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, con un papel relevante en la persistencia de inflamación y la predisposición a exacerbaciones.
Infecciones virales recurrentes, que pueden desencadenar respuestas inflamatorias exageradas en pacientes con alteración de la inmunidad innata.
Comorbilidades sistémicas, como insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad tromboembólica, reflujo gastroesofágico y trastornos metabólicos, que pueden mimetizar o exacerbar la sintomatología de la EPOC.
Dado este espectro fisiopatológico amplio, un abordaje terapéutico uniforme resulta ineficaz en un número significativo de pacientes, lo que subraya la necesidad de una estrategia individualizada.

Clasificación fenotípica y rasgos tratables en las exacerbaciones de EPOC
Los fenotipos de las exacerbaciones de EPOC hacen referencia a los rasgos visibles y distinguibles del evento agudo, así como a las características de los pacientes que experimentan estos eventos de forma recurrente, que se pueden identificar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores  y que tienen un tratamiento específico.(6)
Uno de los puntos clave del artículo es la propuesta del programa ANTES consistente en la agrupación de los rasgos tratables en tres grandes dominios (respiratorio, cardiovascular y social/educacional/conductual) y cuantificar el nivel y la distribución de posibles biomarcadores con el fin de dirigir el tratamiento de manera personalizada, tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario. (7)

Abordaje terapéutico personalizado en la prevención y manejo de exacerbaciones
Los autores enfatizan que el manejo de las exacerbaciones debe basarse en una estrategia personalizada que combine terapias dirigidas según los rasgos tratables identificados en cada paciente.

Conclusión y perspectivas futuras
El enfoque tradicional basado en el tratamiento uniforme de las exacerbaciones de EPOC ha demostrado ser insuficiente para reducir de manera efectiva su incidencia en todos los pacientes. El reconocimiento de rasgos tratables y la estratificación fenotípica permiten un abordaje personalizado que optimiza la terapia y minimiza los efectos adversos.
Las futuras líneas de investigación deben centrarse en la validación de biomarcadores predictivos, el desarrollo de nuevas terapias biológicas y el uso de modelos de inteligencia artificial para la predicción temprana de exacerbaciones.
En conclusión, la personalización del tratamiento en la EPOC exacerbadora representa un cambio de paradigma en la neumología moderna, con el potencial de mejorar significativamente la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con esta patología.

Bibliografía
1. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418–22.
2. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 925–31.
3. Iheanacho I, Zhang S, King D, Rizzo M, Ismaila AS. Economic burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic literature review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020; 15: 439–60.
4. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378: 1671–80.
5. MacDonald MI, Osadnik CR, Bulfin L, Leahy E, Leong P, Shafuddin E, Hamza K, King PT, Bardin PG. MULTI-PHACET: multidimensional clinical phenotyping of hospitalised acute COPD exacerbations. ERJ Open Res. 2021 Jul 12;7(3):00198-2021.
6. Pérez de Llano L, Miravitlles M, Golpe R, Alvarez-Gutiérrez FJ, Cisneros C, Almonacid C, et al. A Proposed Approach to Chronic Airway Disease (CAD) Using Therapeutic Goals and Treatable Traits: A Look to the Future. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020 Sep 4;15:2091-2100.
7. Agusti A, Alcazar B, Cosio B, et al. Time for a change: anticipating the diagnosis and treatment of COPD. Eur Respir J 2020; 56: 2002104.