Dr. Carlos Rueda Ríos.
Impacto de los dispositivos inhaladores en pacientes con asma y EPOC.
Introducción
La oxigenación sanguínea es la función principal del aparato respiratorio requiriendo un intercambio aéreo continuo que se acomoda a las condiciones ambientales cambiantes y a la acción múltiples sustancias inmersas en él
La adaptación viene condicionada por la presencia de una amplia red de receptores que es clave en el proceso respiratorio, así como en el tratamiento de enfermedades respiratorias y sistémicas.
La vía inhalada siempre constituyó una vía de tratamiento alternativa a la digestiva o parenterales, requiriendo de la vaporización de las sustancias sin que se desnaturalice. En muchos casos la única forma para generar un aerosol era quemar un polvo medicinal o papeles impregnados con este o inhalar el humo de los “cigarrillos para el asma”.Los primeros inhaladores más o menos portátiles fueron atomizadores que en general empleaban sistemas de nebulización mecánico neumático aparecieron en los años 30 del pasado siglo, pero no es hasta la irrupción del primer inhalador de dosis medida presurizado en 1956, el medihaler, que contenía isoproterenol, permite disponer de dispositivos portátiles y que permitían el uso ambulatorio de la medicación.
Sus comienzos no fueron ni mucho menos fáciles, y la sustitución por la vía oral o sistémica fue muy progresiva y no es hasta 20 años después Rossing publica el buen perfil de seguridad y efectividad de los beta adrenérgicos inhalados frente a teofilinas en las agudizaciones. En 1960 en Nueva Zelanda y Gran Bretaña se retira isoprotenerol en relación con epidemia de muertes detectadas con la sobredosificación. Más tarde y con la misma lentitud se afianzó el uso de beclometasona que hubo de esperar a 1975 para que la Sociedad Torácica Británica publicase el estudio que comparaba el uso de corticoides sistémicos frente a inhalado
El desarrollo incesante posterior de nuevas moléculas y dispositivos que ayudan a la difusión y optimización de las terapias con la consiguiente disminución de efectos colaterales. A cambio este proceso lleva aparejado una adaptación del dispositivo y molécula a cada paciente en un proceso de educación continuo.
Los sistemas de terapia inhalada se dividen en dos grandes grupos.
1-Nebulizadores sistemas que cuentan con sistema de energía externa para generar aerosoles con- inhalación pasiva del paciente.
2-Inhaladores que requiere la colaboración activa del paciente en la inhalación de una sustancia en forma de gas o polvo seco, que en ocasiones puede requerir el uso de dispositivos espaciadores para optimizar su difusión pulmonar.
NEBULIZADORES
Es un dispositivo capaz de vaporizar una solución liquida, contando con una fuente de energía de externa. Su rendimiento en más bajo que los inhaladores oscilando entre un 10 y un 20% de depósito pulmonar, su ventaja fundamental es que no requieren la colaboración del paciente puede ser usado por tanto en cualquier edad y situación clínica. La medicación destinada a nebulización tiene características que hacen que sólo pueden ser vaporizadas con sistemas de inhalación específicos (ver tabla 1)
Hay tres tipos de nebulizadores: Tabla 1.
Ultrasónicos: Fuente de energía es un cristal piezoeléctrico que genera ondas a través de la solución disuelta en suero fisiológico. Es muy silencioso, pero sólo deben nebulizar soluciones no suspensiones (DNasa, corticoides o antibióticos) ya que el calor puede desnaturalizar el principio activo.Ejemplos Ultra airR, NE-U17R y OmronR.
Neumático o jet: Emplea un compresor para general aire comprimido, también se incluye el oxígeno previamente comprimido, que aerosoliza el líquido. Son más rápidos puede nebulizar suspensiones, pero pesados y ruidosos. Hay tres sistemas de débito constante (menos efectivo), con activación voluntaria en inspiración y dosimétricos-liberación prolongada.Constante: Convencional Pari LC continuoR, Porta neb y alto flujo Turboboy o CR 60Activado en inspiración Compresor más Pari LC starR o plusR VentreamR RespironicsDosimétricos Compresor más Optineb probR y Akita jet favouriteR
Malla (estática o vibratoria): Más rápidos, pueden ser autónomos (batería) y silencioso, los hay sincronizados con la inspiración. Son menos resistentes y la malla se puede obstruir dependiendo de la sustancia a nebulizar. Nebulizador malla estática Micro airR, OmronRMalla vibratoria eFlow rapid+ebaseR, Ineb AADR, AeronebR Pro
INHALADORES
Desde la irrupción en 1956 del inhalador de cartucho presurizado (ICP) con isoprotenerol, el desarrollo ha seguido dos líneas confluentes:
1-Medicación: la síntesis de broncodilatadores y antinflamatorios con mayor vida media, mejor biodisponibilidad y más selectivos, con posibilidad de emplearlo en polvo seco o en sistema presurizado y de combinarlos. Se han incorporado la posibilidad de antibioterapia inhalada en forma de polvo seco y hemos asistido al declive progresivo de las cromonas.En la vía de optimizar el tratamiento se han desarrollado combinaciones de corticoides broncodilatadores, doble broncodilatación y triple terapia en que se incluye además el uso de corticoides inhalados asociada a la doble broncodilatación.
2-Dispositivos de inhalación que permitan una óptima depósito pulmonar a la mayoría de los usuarios.En este capítulo vamos a centrarnos en los dispositivos, características y los fármacos disponibles para ese dispositivo.
Características del dispositivo de inhalación ideal:
1-Simple
2-Universal (válido para cualquier fármaco inhalado).
3-Con mínimo requerimiento de flujo inspiratorio.
4-Cuente con contador de dosis bien visible.
5-Mecanismo de retroalimentación que permita ser consciente de uso adecuado.
6-Optimice la biodisponibilidad del fármaco (depósito pulmonar).
7-Precio razonable.
1-Inhaladores de cartucho presurizado (ICP).
El fármaco se halla disuelto o en suspensión en un propelente en el interior de un cartucho debidamente presurizado que se vaporiza a través de una válvula al contacto con el aire, liberando una cantidad fija del medicamento.El principal defecto lo constituyen la coordinación entre la vaporización y la maniobra de inhalación, la cámara espaciadora permite optimizar esta maniobra gracias a su válvula unidireccional además de minimizar los efectos derivados del depósito del fármaco en oro faringe.
En los desarrollos posteriores han imprentas o dos variantes en sistema de inhalación:1-sistemas de autodisparo con el inicio de la inspiración mejorando la coordinación y optimizando el depósito pulmonar.2-sistema de niebla suave (Respimat R) que cuenta con un sistema alternativo de propulsión mecánica sin propelente, por lo que no debe considerarse estrictamente como ICP y de hecho en la mayoría de clad. El tamaño de partícula es menor con lenta velocidad de salida mejorando coordinación y deposito pulmonar mayor. El sistema permite además prolongar su uso hasta un semestre con la sustitución del cartucho.Otra variante se ha dado conde modificar las características de la sustancia vaporizada1-partículas extrafinas en solución con emisión más prolongada y con mejor depósito pulmonar con lo que ha permitido la reducción de dosis de fármaco.2-Empleo de micro esfera aérea que mejora el depósito pulmonar así como la disponibilidad del fármaco gracias a su liposolubilidad.
2-Inhaladores de polvo seco (IPS).
En estos dispositivos tienen dos características diferenciadoras por un lado una es evidente el fármaco se halla en forma de solida pulverizada y otra que requiere una maniobra inspiratoria activa para movilizarlo hacia el sistema respiratorio. Esta última característica ha limitado su uso en pacientes con demencia avanzada, menores de cinco años y caso de obstrucción muy severa.
Tradicionalmente se ha dividido en dos sistemas unidosis y multidosis y este segundo a su vez de depósito único o individual en cada dosis (alvéolos).
Contamos en la actualidad con una amplia variedad de inhaladores en polvo seco, con diferentes formulaciones, indicaciones y diferentes marcas comerciales. En ocasiones la dosificación Por todo ello es esencial el proceso educativo continuo en cada contacto asistencial, teniendo especial consideración a los potenciales cambios de sistemas en función del control de los pacientes.
El mecanismo de inhalación es básicamente el mismo en todos los dispositivos:
1-Espiración máxima fuera del inhalador.
2-Ajuste labial sin interferir los dispositivos de admisión aérea del dispositivo.
3-Inspiración profunda.
4-Apnea que permita la difusión del medicamento por toda la vía aérea oscila entre 5-10 segundos, el rango menor aplicado a niños.
5-Finalmente espiración fuera del inhalador y se procederá a su limpieza y cierre si precisa.Posteriormente se aconseja limpieza oral que puede optimizarse con cepillado de dientes, lengua e interior de las mejillas, especialmente si el fármaco cuenta con corticoides.
Pero existen diferencias esenciales en la preparación y carga de cada dispositivo que debemos conocer y enseñar en cada cambio, así como en la diferenciación de la medicación crónica de base de la de rescate y del número de dosis y la varia .
Educación sanitaria.
A la hora de enfrentarnos una patología respiratoria que requiera medicación inhalada nos tenemos que enfrentar a la disyuntiva de no sólo que medicación elegir sino además qué dispositivo elegir.Debemos tener en cuenta tres variables fundamentales a la hora de elegir un inhalador:
1-Deseo del paciente.
2-Patología a tratar, grado funcional y su situación basal.
3-Familiaridad con el dispositivo del profesional implicado.
Con frecuencia detectamos los pacientes crónicos no se hallan dispuestos a cambiar de inhalador, en general se debe esperar la ventana de oportunidad en que se halle mas predispuesto, en general tras agudizaciones o a raíz de un mal control sintomático).
No todos los fármacos y combinaciones de estos cuentan con indicaciones específicas para todas las patologías respiratorias, que afecta a nuestro paciente. En cuanto a la elección del dispositivos contamos con limitaciones caso de obstrucción muy severa que no permite el uso de algunos dispositivos de polvo seco (contamos con dispositivos que nos permite valorar de forma visual y o auditiva la efectividad de la maniobra e incluso los dispositivos de medición de flujo inspiratorio), temblor dificulta el uso de los monodosis con cápsula, artritis que limita la pulsación efectiva de algunos cartuchos presurizados, alteraciones visuales o sordera que obligan a formación específica para algunos inhaladores.
Las edades extremas de la vida por debajo de 4 años se indicará cámara con mascarilla facial (esta última no financiada), entre 4 y 6 se valorará individualmente y a partir de 6 se podría valorar la transición a dispositivos de polvo seco.
Como en cualquier otra patología la prescripción viene condicionada con el conocimiento y experiencia con el dispositivo y su manejo por parte del médico que educará a su paciente y posteriormente refuerzo por parte de farmacéutico y enfermero. Todo ello tratando de simplificar en número y dosis del dispositivo, idealmente todos los fármacos con el mismo dispositivo y con el menor número.
La finalidad de todo el proceso es optimizar en control de patología de nuestros pacientes evitando errores críticos, la mayoría subsanables a través de un proceso educativo sistemático y oportunista que se adapte a los deseos, enfermedad de base y situación del paciente en cada momento. Ello se halla condensado en el programa propuesto por Giner de educación sanitaria con inhaladores.
RE-VISAD
V alore la experiencia previa
I nhalador fácil para el paciente
S imilar mecanismo (si hay varios)
A daptado al estilo de vida del paciente
D edique tiempo a entrenar al paciente.
En los pacientes que utilizan más de un inhalador, siempre que sea posible, se deben prescribir del mismo tipo de dispositivo o, al menos, con la misma maniobra de inhalación (ambos "rápida y profunda" o ambos "lenta y constante”) y en dependientes asegurarse de que los cuidadores (parientes, personal de enfermería o equipo de atención domiciliaria) puedan ayudar al paciente a utilizar el dispositivo en los casos en los que se considere necesario
Bibliografía:
Rossing TH, Fanta CH, Goldstein DH, Snapper JR, McFadden ER Jr. Emergency therapy of asthma: comparison of the acute effects of parenteral and inhaled sympathomimetics and infused aminophylline. Am Rev Respir Dis. 1980;122(3):365-71.
Brown HM. How the first effective inhaled corticosteroid was almost discarded as useless. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98(6):602-3.
Inhaled corticosteroids compared with oral prednisone in patients starting long-term corticosteroid therapy for asthma. A controlled trial by the British Thoracic and Tuberculosis Association. Lancet. 1975;2(7933):469-73.
Plaza Moral V., Giner Donaire J, Bustamante Madariaga V, maiz carro L, Viejo Casas A, Nieto Royo R, Dominguez Ortega J, Flor Escriche X, Vega Chicote JM, Barbero Herranz E. Gema Inhaladores. Terapia inhalada: fundamentos, dispositivos y aplicaciones prácticas. 2018 2.
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