Dr. Antonio José Ruiz Reina.
EL PAPEL DE LA TRIPLE TERAPIA EN EL MANEJO DE LA EPOC
La EPOC es una enfermedad crónica, prevalente, con un elevado infradiagnóstico y morbimortalidad, siendo la 3ª causa de muerte a nivel mundial.
En su evolución, las agudizaciones suponen un cambio en el pronóstico y se conforman como marcadores de modificación del tratamiento. La triple terapia (TT) puede constituir una alternativa terapéutica en estos casos.
En la actualidad existen 3 TT en un único dispositivo comercializadas en España para el tratamiento de la EPOC, que combinan un antimuscarínico de acción prolongada (LAMA), un β2 agonista de acción prolongada (LABA) y un corticoesteroide inhalado (CI). La combinación en un único dispositivo reduce errores en la técnica inhalatoria y mejora la adherencia.
La primera en comercializarse fue la asociación dipropionato de beclometasona (BDP), fumarato de Formoterol (FOR) y bromuro de Glicopirronio (GB). Esta TT se sustenta en los ensayos clínicos (EC) TRILOGY, TRINITY y TRIBUTE.Estos EC comparan la TT con BDP/FOR en TRILOGY, con tiotropio (TIO) y BDP/FOR + TIO en TRINITY y frente a IND/GB en TRIBUTE, en EPOC exacerbadores, observándose una disminución de la tasa de exacerbaciones moderadas/graves del 23 %, 20% y 15% respectivamente-1.
Posteriormente se comercializó la asociación de furoato de Fluticasona (FF), umeclidinio (UMEC) y Vilanterol (VI), basada en los EC FULFIL e IMPACT. FULFIL comparó la TT frente a BUD/FOR en EPOC exacerbadores, demostrando una disminución de la tasa de agudizaciones moderadas/graves del 35 %. El EC IMPACT comparó la TT frente a FF/VI y UMEC/VI, enEPOC exacerbadores, observándose una disminución en la tasa de agudizaciones moderadas/graves del 15 % frente a FF/VI, y del 25 % frente a UMEC/VI que se incrementó hasta el 32% si presentaban > 150 eosinófilos/μL. En cuanto a las exacerbaciones graves, la diferencia fue del 34 % frente a UMEC/VI y sin diferencias frente a FF/VI1.
En febrero de 2022 se comercializó la combinación de budesónida (BUD), FOR y GB. Se sustenta en los EC KRONOS y ETHOS. ETHOS, con unos criterios de inclusión similares al IMPACT, demostró una disminución de las agudizaciones moderadas/graves del 24 % frente a FOR/GB y del 13 % frente a BUD/FOR1.
Los EC con TT parecen indicar una tendencia a la disminución de la mortalidad con una disminución del riesgo relativo de muerte comparado con LAMA/LABA del 28% en un análisis post-hoc de TRIBUTE, del 42% en IMAPCT y del 46% en ETHOS1.
En base a los resultados de estos y otros EC, las guías de práctica clínica de EPOC se van actualizando.
Tanto la GesEPOC como laGOLD en sus ultimas actualizacionesde 2021 y 2023 respectivamente, abogan por un tratamiento personalizado de la EPOC que intente reducir tanto los síntomas como el riesgo de nuevas exacerbaciones a fin de mejorar el pronóstico. Ambas han incluido los eosinófilos en fase estable de la enfermedad, en el manejo terapéutico2, 3.
La TT estaría indicada según GesEPOC (Figura 1) para los pacientes de alto riesgo agudizadores eosinofilicos que siguen agudizando con LABA/CI y en agudizadores no eosinoflicos que exacerban a pesar de LAMA/LABA con > 100 eosinófilos/μL. Para GOLD (Figura 2), la indicación sería para el tratamiento inicial en pacientes exacerbadores con > 300 eosinófilos/μL y durante el seguimiento para los que siguen agudizando en tratamiento con LAMA o LABA con > 300 eosinófilos/μL y para pacientes que siguen exacerbando en tratamiento con LAMA/LABA con > 100 eosinófilos/μL2, 3.
En conclusión, la TT en un único dispositivo se postula como el tratamiento de elección en EPOC exacerbadores, exceptuando si tienen < 100 eosinófilos/μL en sangre periférica en situación estable.
Figura 1. Tratamiento de la EPOC guiado por nivel de riesgo y fenotipo.
(*) De segunda elección en pacientes con eosinófilos en sangre > 100 células/mm3, según la frecuencia, gravedad y etiología de las agudizaciones, valorando el riesgo de neumonía.
Figura 2.Tratamiento farmacológico de inicio y seguimiento según GOLD.
1.- eosinófilos < 300/μL.
2.- eosinófilos ≥ 300/μL.
3.- eosinófilos < 100/μL.
4.- eosinófilos ≥ 100/μL.
5.- considerar desescalar los ICS en presencia de neumonías y/o efectos adversos; la desescalada en pacientes con eosinófilos > 300/μL presenta el riesgo de incrementar las agudizaciones.
En todos los casos es preferible usar un único dispositivo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- López-Campos JL, Carrasco-Hernández L, Román Rodríguez L, Quintana-Gallego E, Carmona Bernal C, Alcázar Navarrete B. Implicaciones clínicas del uso de la triple terapia en combinación de dosis fija en EPOC: del ensayo al paciente. Arch Bronconeumol. 2020; 56(4):242-248.
2.- Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA, et al. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2021; 58:69-81.
3.- Global Initiative for chronic Obstructuve Lung Disease. 2023 GOLD REPORT GLOBAL STRATEGY FOR PREVENTION, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COPD: 2023.
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