Autores
E. Rubio Calvo, J. Santos Martínez, A.B. Gámiz Molina, P. Gámez Baeza, N. Calvente Vera
Introducción
Una buena historia clínica (HHCC) es una herramienta fundamental para cualquier sanitario. Además de ser el documento legal en el cual se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, también es imprescindible para ofrecer una atención correcta y personalizada.
El objetivo de este estudio es evaluar de una manera estructurada el nivel de calidad y el grado de cumplimentación de las HHCC tanto hospitalarias como de consultas externas (CCEE) del servicio de Neumología en el Hospital Universitario Clínico San Cecilio (HUSC).
Metodología
Estudio descriptivo retrospectivo de HHCC tanto de pacientes ingresados a cargo de Neumología como de pacientes atendidos en CCEE de Neumología en HUSC en el año 2022.
Los criterios utilizados en cada uno de los informes quedan recogidos en la primera tabla adjunta. En ellos se especifica que los hábitos tóxicos incluyen tabaco, alcohol y otros; la medicación debe incluir el nombre y posología y los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) incluyen obesidad, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y dislipemia.
Resultados
Se revisaron 50 historias clínicas, 25 de CCEE y 25 de hospitalización.
En los informes de consulta, todos los ítems establecidos menos dos de ellos (FRCV y registro de la medicación actual) se cumplimentaban en más del 80%. Los FRCV se registraban en el 76% de las HHCC y la medicación actual únicamente en el 48%.
En los informes de hospitalización, se cumplimentaron menos del 80%: FRCV (32%), actividades de promoción de la salud (57%) y hábitos tóxicos (68%).
Conclusiones
Las historias clínicas de nuestro servicio en el HUSC cumplen los criterios de calidad en más del 82% de los informes estudiados.
Los peores resultados de cumplimentación se deben en un porcentaje elevado a la falta de rigurosidad al rellenar todos los datos solicitados en cada uno de los ítems, no a la ausencia total del criterio.
La revisión de las HHCC es fundamental para mejorar nuestra actividad diaria. Todos deberíamos realizarla de manera periódica y ser lo más exhaustivo posible.
