Autores
MC. Fernandez Marín, E.Salcedo Lobera, M. Garcia Rueda, R. Mongil Ponce, G. Luque López, M. Arroyo Varela, A. Dorado Galindo, FM. Páez Codeso, J. Torres Jiménez, EM. Acosta Bazaga
Introducción
La correcta cumplimentación de la historia clínica de cada paciente es básica a la hora de proporcionar una asistencia de calidad. El principal método para valorar dicha cumplimentación lo constituye la auditoría de historias clínicas
OBJETIVO: Valorar el grado de cumplimentación y calidad de las historias clínicas de pacientes ingresados en nuestra unidad de gestión clínica.
Metodología
Se eligió una muestra de entre todos los ingresos acaecidos en el último año mediante un muestreo representativo aleatorio realizado por el servicio de
estadística de nuestro centro, seleccionando 20 historias de pacientes ingresados en neumología y 20 en cirugía torácica.
Una neumóloga y un cirujano torácico comprobaron la correcta cumplimentación de las historias clínicas seleccionadas, tanto en soporte informático como en papel..
Los items cuya correcta cumplimentación se analizaron fueron los siguientes:
Nombre del paciente,DNI paciente,Ficha administrativa domicilio, tfno paciente,Anamnesis,Exploración,Pruebas complementarias,Tratamiento prescrito,Registro de alergias,Informe de alta,Identificación del facultativo,Existe informe de continuidad de cuidados,Esta identificado el cuidador principal,Existe Plan de cuidados - Diagnósticos NANDA,Existen Recomendaciones de Enfermería al alta,Presencia C. Informado,Identificado Hospital y UGC en el CI, Registro nombre del procedimiento,Identificación,Fecha,Identif. Repres. Legal si procede,Firma del consentimiento,Nombre,Fecha,CNP,Firma,Existe apartado rechazo intervención,Existe apartado revocación del consentimiento,Registro en HHCC de entrega CI.
Resultados
La cumplimentación se consideró correcta en la mayoría de casos, siendo el item peor valorado de todos el de recomendaciones al alta.
Respecto al apartado del consentimiento informado se encontraron deficitarios los siguientes items:
Fecha en la que se solicitan consentimiento.
Código numérico personal del profesional que solicita consentimiento.
Registro en la historia clínica de la entrega del consentimiento informado
Conclusiones
En general la cumplimentación de las historias es adecuada y ha mejorado considerablemente desde la puesta en marcha de Diraya Atención Hospitalaria.
Respecto a Enfermería, se consideran insuficientes la cantidad de recomendaciones al alta, así como el número de informes de continuidad de cuidados emitidos que son impresos e incluidos en la Historia en papel, aunque la tramitación telemática de los mismos es casi del 100%.
Se han detectado escasos, pero especialmente importantes, items deficitarios en relación a los consentimiento informados
