Autores
Zulema Palacios Hidalgo (Z.Palacios), Nicolás Peña Griñán (N.Peña), Isabel Caballero Martínez (I. Caballero), Juan Vicente Cotera (J.V. Cotera), Francisco Caballero (F. Caballero)
Introducción
Una de las diferencias entre ventilación mecánica (VM) y VMNI, es que con la VMNI, no tenemos garantía de permeabilidad de la vía aérea superior. En pacientes con IRC con frecuencia la mascarilla nasal no es válida para la ventilación por la aparición de fuga aérea elevada. El modo de VMNI en presión soporte en ocasiones no es eficaz para pacientes con IRC y SAHS grave, ya que se precisa una EPAP alta que condiciona la existencia de un gradiente de presión bajo. Con la programación en modos asistido-controlado o controlado fijamos una frecuencia respiratoria alta que permite una EPAP más baja aumentando así el gradiente. No obstante, incluso en estas condiciones de ventilación y con el empleo de mascarilla facial, hay pacientes en los que se producen caídas cíclicas de la saturación de oxígeno y de la señal de flujo, sobre todo en fase REM y en posición de decúbito supino. Presentamos una serie reducida de casos en los que se ponen de manifiesto algunas de estas características que dificultan el proceso de ventilación.
Metodología
Estudio retrospectivo y descriptivo de 5 pacientes con IRC y SAHS grave estudiados en nuestra unidad. Revisión de la historia clínica, registro polisomnográfico basal y los diferentes registros de titulación con polisomnografía realizados en cada caso.
Resultados
Todos los pacientes presentaban SAHS grave (IAH>30). Tres fueron inicialmente tratados con CPAP. Los 5 finalmente acabaron ventilados con VMNI tipo BIPAP en modo asistido-controlado o controlado. En cuatro casos se empleó inicialmente mascarilla nasal cambiándose posteriormente a oronasal. Analizando los diferentes registros vemos que en todos los casos se producen caídas cíclicas de la saturación y de la señal de flujo fundamentalmente en fase de sueño REM y en posición de decúbito supino, produciéndose despertares frecuentes y mala calidad de sueño, desapareciendo estos eventos al colocar al paciente en decúbito lateral y/o cambiando la mascarilla oronasal por nasal. Entre las causas que puedan justificar estos hallazgos, hemos descartado la existencia de fuga aérea o un mal patrón ventilatorio por parte del paciente al estar ventilados en modo controlado (o asistido-controlado con frecuencia alta). Tras el análisis de los registros pensamos que la causa más probable sea la persistencia de una obstrucción parcial o total a nivel faríngeo a pesar de la ventilación en modo "controlado" y del empleo de presiones elevadas.
Conclusiones
En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y SAHS grave debemos vigilar la posibilidad de una inadecuada ventilación en períodos de sueño y en decúbito supino por probable obstrucción faríngea. En estos casos podemos ensayar el cambio a posición de decúbito lateral o a mascarilla nasal, si fuera posible, para mantener un buen registro de saturación, evitar fenómenos de limitación al flujo aéreo y obtener una buena estructura del sueño.
